Pflegeversicherungsrecht

Die Leistungen der privaten und der gesetzlichen Pflegeversicherung wurden mittlerweile so stark reglementiert, dass es kaum noch Unterschiede zwischen den beiden Varianten gibt, anders als im Krankenversicherungsrecht.

Damit die Pflegeversicherung Leistungen bezahlen muss, muss der Betroffene die Voraussetzungen einer Pflegestufe erfüllen. Neben den Leistungen der Pflegeversicherung wird daher gerade um die Pflegestufe sehr oft gestritten. Dabei beschränkt sich der Streit nicht nur auf die Tatsache, ob überhaupt eine Pflegestufe erfüllt ist, sondern geht auch darum, welche Pflegeeinstufung konkret die richtige ist.

Die Krankenkassen beauftragen hier in der Regel den Medizinischen Dienst der Krankenkassen mit der Prüfung. Bei dieser kommt es jedoch häufig zu Fehlern, die sich in einer falschen Pflegestufe auswirken können.

Bei Zweifeln an der gewährten Pflegestufe sollte unmittelbar ein hierauf spezialisierter Rechtsanwalt eingeschaltet werden. Dieser kann überprüfen, ob sich ein Widerspruch lohnt oder gegebenenfalls sogar unterbleiben sollte.

Es kommt nämlich teilweise sogar vor, dass zu hohe Pflegestufen bewilligt werden. Legt der Betroffene gegen einen solchen Bescheid Widerspruch ein, könnte die Pflegestufe im Rahmen einer erneuten Begutachtung sogar wieder verloren gehen. Berücksichtigt man dann, dass bereits das Pflegegeld der Pflegestufe 1 pro Jahr mehrere tausend Euro beträgt, kann nur dringend zu einer Prüfung durch einen Rechtsanwalt geraten werden.

Beispiel: Im Rahmen einer Begutachtung kommt der MDK zu dem Schluss, dass die zu beurteilende Person unter anderem beim Essen vollständig auf Hilfe angewiesen ist, obwohl tatsächlich nur eine Unterstützung erforderlich ist. Hierfür veranschlagt er daher 20 Minuten pro Tag und Mahlzeit, also pro Tag eine Stunde, obwohl nur 5 Minuten pro Tag und Mahlzeit erforderlich sind. Dafür ist er beim Umziehen zu optimistisch und nimmt für ein zweimaliges Umkleiden pro Tag jeweils 5 Minuten zu wenig an. Aufgrund des Gutachtens erkennt die Pflegekasse eine Pflegestufe an.

Wird wegen der Fehler beim Umkleiden Widerspruch eingelegt, überprüft die Kasse auch die Mahlzeiten nochmals. Dadurch könnte die Pflegestufe wieder verloren gehen, wenn gewisse Zeitgrenzen bei Korrektur aller Fehler unterschritten werden. Ein Widerspruch sollte also auf jeden Fall unterbleiben, da der Betroffene im Endeffekt vom falschen Gutachten profitiert.